Huisartsenpraktijk Van Oosterom en Brooijmans is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u; woensdag tot 12.00uur
Spoednummer:
015-2576401
Spoednummer: 015-2576401
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u; woensdag tot 12.00uur

Inschrijfformulier

De praktijk is open voor nieuwe patienten die wonen in het postcodegebied 2614; 2622; 2624; 2625. Dit ivm de afstand vanaf de praktijk


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 015-2576401
 

Huisartsenpraktijk Van Oosterom en Brooijmans

Brahmslaan 4
2625 BW Delft
Telefoon:
015-2562100
Receptenlijn:
015-2564597
Fax:
015-2622147
Routebeschrijving >